Cosa abbiamo perduto passando dal servizio al sistema sanitario nazionale?

Il nostro Sistema Sanitario è ancora detto “Nazionale”, anche se – per dirla in tutta sincerità – di Nazionale ormai ha ben poco, dato che Massimo D’Alema lo ha affidato al controllo regionale con la legge di devoluzione di competenze (legge n. 229 del 19 giugno 1999).

Prima, di procedere a una sistematica valutazione degli errori di prospettiva propri di quella legge, verosimile effetto della rincorsa politica sul tema del federalismo per superare la Lega Nord di Umberto Bossi, vale la pena di chiarire alcuni aspetti costituzionali.

L’articolo 114 della nostra Costituzione stabilisce che “La Repubblica è costituita dai Comuni, dalle Province, dalle Città metropolitane, dalle Regioni e dallo Stato”, ma i Consigli Regionali ordinari sono stati istituiti nel 1970 con la celebrazione delle prime elezioni regionali.

Dunque, la vita legislativa regionale italiana è ben successiva alla carta costituzionale (ad eccezione delle regioni a Statuto Speciale, alle quali l’autonomia fu concessa ben prima, come in Sicilia con il Regio Decreto del 15 maggio 1946 dal Re Umberto II, in Trentino Alto Adige nel 1948, in Valle d’Aosta e in Sardegna nel 1949 e in Friuli Venezia Giulia nel 1963).

Così le Regioni, non più solo circoscrizioni geografiche o dialettali, ma veri e propri centri di potere, hanno iniziato la corsa verso una sempre più stringente differenziazione dallo Stato cercando di acquisire, di decreto in decreto e di legge in legge, sempre maggiore autonomia.

Come detto in apertura, il Servizio Sanitario Nazionale, creato dalla legge 833 del 1978, inizia tragicamente a crollare a seguito della frammentazione causata dalla norma introdotta dal governo D’Alema assieme ai ministri Bindi (Sanità), Amato (Tesoro), Visco (Finanze), Bassolino (Lavoro), Bersani (Industria), Zecchino (MIUR), Turco (Solidarietà sociale), Bellillo (Affari regionali) e Piazza (Funzione pubblica).

La semantica, come sempre, non è casuale: se, infatti, la legge del 1978, con tutti i limiti e tutte le distorsioni possibili, si è sforzata di dare un servizio ai cittadini attraverso l’erogazione delle cure in modo più o meno uniforme sul territorio nazionale, con la legge del 1999 tale servizio è stato trasformato in un sistema organizzativo nel quale i Servizi Sanitari Regionali sono coordinati dal Ministero della Sanità (oggi della Salute).

Perché è stata fatta quella riforma del Servizio Sanitario Nazionale che, da quel momento, ha poi cambiato nome divenendo “Sistema” Sanitario Nazionale? Per rispondere a tale domanda bisognerebbe cercare di ricordare quale fosse il panorama politico in quegli anni e, in particolare, quale sia stato il “clima” politico della XIII Legislatura, durata dal 9 maggio 1996 al 9 marzo 2001.

In quella Legislatura si sono susseguiti quattro governi (Prodi, D’Alema I e II e Amato) durante i quali si è sempre registrata la fortissima spinta secessionista della Lega Nord di Umberto Bossi che, proprio in quegli anni, ha iniziato a federarsi con le altre “Leghe” (del Veneto e del Piemonte in particolare) per dare vita a quella formazione politica che ha sempre avuto nel proprio codice genetico la crescita esponenziale del Nord a scapito, soprattutto, del meridione d’Italia.

La spinta “regionalista” e secessionista della Lega (che non è mai cessata) ha consentito a Umberto Bossi di fare man bassa di consenso con l’ipotesi della creazione di uno Stato Padano che si estendesse dalla linea del Po all’arco alpino con l’appoggio (seppur parziale) di Forza Italia.

In quegli anni in Italia il vento ha soffiato fortemente a destra e, verosimilmente, Massimo D’Alema – piuttosto che elaborare una politica veramente riformista – ha preferito spingersi all’inseguimento di Bossi sul suo terreno di battaglia. La lettura degli eventi di quegli anni, infatti, non sembra possibile altrimenti: quale potrebbe, a conti fatti, essere il senso della concessione del controllo della salute pubblica alle amministrazioni regionali, nate (come entità legislativa) da poco meno di trent’anni e, soprattutto, fortemente disomogenee?

L’effetto ottenuto da questa politica perseguita dal governo D’Alema (che, peraltro, non è servita granché ad arginare la crescita della Lega), è stato il progressivo depauperamento della Sanità soprattutto per le Regioni del meridione d’Italia. Del resto, la salute è uno dei diritti inalienabili dei cittadini (basti ricordare i provvedimenti di Francesco Crispi e di Luigi Pagliani) ed è consequenziale che la sperequazione del godimento di tale diritto sia inaccettabile (culturalmente e politicamente).

In altre parole, non è possibile che l’offerta sanitaria in Calabria sia così profondamente diversa (tanto nella percezione quanto nella erogazione) da quella del Veneto o della Lombardia giacché siamo (o dovremmo essere) tutti cittadini dello stesso Stato e il principio dell’uguaglianza dovrebbe permeare tanto i doveri quanto i diritti che, se non fossero universali, diventerebbero dei privilegi per alcuni a danno di altri.

A questo deve aggiungersi che ogni assessorato regionale ha potuto stabilire rapporti con la sanità privata al di fuori di qualsiasi regola. Si hanno così sanità regionali fortemente sbilanciate a favore della sanità privata (Lombardia prima di tutte) ed altre orientate un po’ di più a favore di quella pubblica (Emilia Romagna, Toscana e – per certi versi – anche il Veneto).

Lo sbilanciamento della sanità pubblica regionale verso il sistema competitivo con il sistema privato è stato fonte di grandi difficoltà nella gestione della epidemia CoViD, nella quale siamo immersi da un anno: la Lombardia (perdonatemi, ma mi limito a leggere i dati epidemiologici) da motore economico del Paese è divenuta, suo malgrado, l’area più contagiata e meno organizzata dell’Italia nell’affrontare la crisi.

Al di là dei proclami, degli ospedali in fiera e di tutto il contorno mediatico che ha accompagnato l’intera prima e buona parte della seconda fase dello sviluppo dell’epidemia, il vulnus lombardo è palese e la causa non può che trovarsi nello sbilanciamento a favore della sanità privata (seppur di elevatissimo livello, è giusto riconoscerlo). Peraltro, tale sbilanciamento è stato perseguito anche, se non soprattutto, grazie agli investimenti di denaro pubblico che sono stati dirottati proprio verso le regioni del Nord Italia.

Fin qui l’analisi del quadro, ma quali soluzioni è possibile proporre?

È chiaro che, probabilmente, sia tardi per la riconversione del Sistema Sanitario verso un rinnovato Servizio Sanitario Nazionale, giacché difficilmente le amministrazioni regionali sarebbero disposte a rinunciare all’enorme potere derivante dalla gestione della salute pubblica. È però altrettanto evidente che il ruolo dello Stato non possa continuare a essere soltanto di indirizzo e di ripartizione del Fondo Sanitario Nazionale (sul cui metodo ci sarebbe tanto di discutere, peraltro).

La visione di Stato Unitario imporrebbe il ripristino di una Sanità Pubblica che segua le medesime regole e che si basi su stanziamenti territorialmente equi ma, essendo tale obiettivo più utopico che pratico, ci dovremmo accontentare di studiare soluzioni adeguate affinché – almeno – la fruibilità delle prestazioni sia equa.

Siamo tutti a conoscenza, per esempio, del triste fenomeno del “turismo sanitario”; tuttavia pochi sanno che ogni prestazione sanitaria ricevuta al di fuori della Regione di residenza è pagata alla Regione che la eroga e che, pertanto, la molteplicità delle prestazioni scaturite dal “turismo sanitario” hanno l’effetto di ridurre le risorse disponibili per alcune Regioni accrescendo consequenzialmente quelle di altre.

A questo si aggiunge l’intenzione di orientare la ripartizione del Fondo Sanitario Nazionale in funzione della spesa storica: le Regioni che hanno, negli anni, ricevuto di più aumenterebbero ulteriormente la propria disponibilità finanziaria a danno delle Regioni che hanno ricevuto di meno le quali vedrebbero ulteriormente ridotto il finanziamento. Sembra inoltre davvero incomprensibile che tale ipotetico progetto di ripartizione sia sostenuto anche da certa sinistra italiana, la quale appare del tutto incapace di elaborare politiche che perseguano scopi appena al di là del semplice assistenzialismo.

Una visione riformista della politica potrebbe indicare una strada da perseguire in entrambe le questioni sollevate che rappresentano una parte non marginale del problema sanitario italiano.

Un primo intervento si dovrebbe orientare all’annullamento del trasferimento di risorse per le prestazioni erogate fuori regione, giacché l’aspetto prevalente dovrebbe essere la cittadinanza piuttosto che il luogo di residenza: in altre parole, un cittadino lombardo non è più italiano di un cittadino campano, per cui non ha alcun senso che la Regione Calabria debba pagare la regione Veneto per l’erogazione di una prestazione sanitaria di un cittadino che, comunque, è un italiano.

Un ulteriore intervento dovrebbe essere il ripensamento della ripartizione del Fondo Sanitario Nazionale in funzione di dati epidemiologici e strutturali locali delle varie aree del Paese. Gli investimenti storici nel meridione d’Italia sono stati sempre inferiori a quelli previsti per le Regioni del Nord, per una serie di ragioni che sarebbe troppo lungo spiegare; bilanciare questa disparità storica con investimenti tanto nell’edilizia sanitaria quanto nella strumentazione e nel personale potrebbe essere un buon inizio per rendere omogenea nel Paese l’offerta e la fruibilità delle prestazioni sanitarie.

Ci sarebbe poi, sempre in tema di finanziamento, soprattutto concernente l’edilizia e la strumentazione sanitaria, da ripensare non solo e non tanto alla vexata quaestio dei “costi standard”.

Di questo particolare aspetto della distribuzione delle risorse pubbliche per la sanità, ho discusso con il prof. Alessio Biondo, docente di Politica Economica al Dipartimento di Economia e Impresa dell’Università di Catania. Mirando a difendere il principio di uguaglianza dei cittadini, una visione riformista del Sistema Sanitario dovrebbe valutare, in termini pro capite, i servizi e le strutture sanitarie pubbliche nelle regioni più avanzate e, di conseguenza, mirare a fornire il medesimo standard di offerta di servizi su tutto il territorio. A questo andrebbe affiancato il principio di standardizzazione anche dei costi operativi. In altre parole, ci sarebbe da valutare quale sia stato storicamente il valore investito per singolo cittadino in Lombardia o in Veneto per confrontarlo con lo stesso valore proporzionalmente investito per singolo cittadino in Calabria o in Puglia o in Sicilia. Si dovrebbe cercare di appianare il divario per ottenere la “parità” del valore dei servizi e, successivamente, completare con la standardizzazione dei costi.

Questi sarebbero solo i primi passi del cammino che una politica riformista dovrebbe individuare se davvero si volesse rendere l’Italia uno Stato unitario nel rispetto dei cittadini e contrastare con interventi legislativi non con proclami populisti la deriva federalista verso la quale sembriamo scivolare. Per esempio si potrebbe ritornare a chiamare “Presidente di Regione” chi sta alla guida dell’Amministrazione Regionale piuttosto che “Governatore”, giacché tale definizione si applica agli Stati Federali.

© Il testo dell’articolo è liberamente riproducibile, ma si fa obbligo di comunicare all’autore l’eventuale pubblicazione in altri siti all’indirizzo info@fabriziopulvirenti.it.